WILIYAM SAPUTRA
Nomor 11
Jenis Kelamin Laki Laki
Tempat Lahir JOMBANG
Tanggal Lahir 23/06/2006
Kompetensi Keahlian Teknik Pemesinan
Alasan INGIN TERAMPIL
NISN 0069119969
NIK 3517152306060001
No Kartu Keluarga 3517152301060700
Agama Kepercayaan Islam
Nama Ayah MUJIB
Pekerjaan Petani
Nama Ibu SUMIATUN
Pekerjaan Tidak Bekerja
No Hp / WhatsApp -
Alamat Jalan -
RT 003
RW 004
Dusun SEMPOL
Desa PLABUHAN
Kecamatan PLANDAAN
Kode Pos 61456
Sekolah Sebelumnya/Asal SMPN 1 PLANDAAN
No Ijasah SMP/MTS/Paket B -
Apakah Pernah PAUD Formal(TK) Ya
Apakah Pernah PAUD Non Formal(KB/TPA/SPS) Ya
Hobby OLAHRAGA
Cita-Cita SUKSES

Persiapkan Ijasah SMP/MTs/Paket B (Jika sudah memiliki), Kartu Keluarga (KK), Akte Kelahiran, Kartu PKH/KIP/Kartu Keluarga Sejahtera/Kartu Perlindungan Sosial/Kartu Kesehatan

Nomor Registrasi Akta Lahir (Ada pada bagian tengah atas lembar kutipan akta kelahiran 8961/IST/2006
Kewarganegaraan Warga Negara Indonesia (WNI)
Berkebutuhan Khusus Tidak
Tempat Tinggal Bersama Orang Tua
Moda Transportasi Sepeda Motor
Anak Keberapa 2
Apakah Punya KIP Ya
No KIP PANTOX
Nama yang tertera di Kartu Indonesia Pintar WILIYAM SAPUTRA
Terima kartu fisik PIP? Ya
No KPS/PKH -
Penerima KIS? Ya
No KIS -

AYAH (Isikan sesuai dokumen resmi di Akte kelahiran anda atau di kartu keluarga)

Nama Ayah Kandung MUJIB
NIK Ayah Kandung 3517153006740001
Tanggal Lahir Ayah kandung 30/06/1974
Pendidikan Ayah SD
Pekerjaan Ayah
Penghasilan Ayah Kurang dari Rp.500.000
Berkebutuhan Khusus Ayah Tidak

IBU (Isikan sesuai dokumen resmi di Akte kelahiran anda atau di kartu keluarga)

Nama Ibu SUMIATUN
NIK Ibu 3517154404790001
Tanggal Lahir Ibu 04/04/1979
Pendidikan Ibu SD
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu Tidak Berpenghasilan
Berkebutuhan Khusus IBU Tidak

Data Wali (HANYA diisi jika tinggal bersama MBAH atau saudara atau kos)

Nama Wali -
NIK Wali -
Tanggal Lahir Wali
Pendidikan Wali Tidak Sekolah
Pekerjaan Wali Karyawan Swasta
Penghasilan Wali Kurang dari Rp.500.000
Berkebutuhan Khusus Wali Tidak

DATA RINCIAN PESERTA DIDIK

Tinggi Badan -
Berat Badan (Kg) -
Jarak Rumah ke SMK Diponegoro (km) -
Waktu tempuh dari rumah ke SMK Diponegoro (menit) -
Jumlah Saudara Kandung 2

BAKTI SISWA/GURU (Hanya diperuntukkan bagi calon siswa yang didaftarkan oleh Siswa SMK Diponegoro atau alumni SMK Diponegoro, Jika anda daftar secara mandiri, maka Abaikan Form ini. Terima Kasih)

Nama Siswa / Guru SMK Diponegoro DENIS TRI CAHYONO
Kelas siswa di SMK Diponegoro X MESIN 2
Nama WALI KELAS dari siswa SMK Diponegoro ALFIA WAHDIANA
Alamat Siswa / Guru SMK Diponegoro -
Nomor HP/Whatsapp yang aktif dan bisa dihubungi 085736029568