RISMAYA SAGITA
Nomor 4
Jenis Kelamin Perempuan
Tempat Lahir KUNINGAN
Tanggal Lahir 05/11/2007
Kompetensi Keahlian Kimia Industri
Alasan INGIN TERAMPIL
NISN 0078155808
NIK 3208054511070001
No Kartu Keluarga 3208052712130001
Agama Kepercayaan Islam
Nama Ayah MAMAN
Pekerjaan Karyawan Swasta
Nama Ibu CARNITA
Pekerjaan Tidak Bekerja
No Hp / WhatsApp -
Alamat Jalan KUNINGAN
RT 008
RW 002
Dusun II
Desa BANTARPANJANG
Kecamatan CIBINGAN
Kode Pos 45587
Sekolah Sebelumnya/Asal -
No Ijasah SMP/MTS/Paket B -
Apakah Pernah PAUD Formal(TK) Ya
Apakah Pernah PAUD Non Formal(KB/TPA/SPS) Ya
Hobby OLAHRAGA
Cita-Cita SUKSES

Persiapkan Ijasah SMP/MTs/Paket B (Jika sudah memiliki), Kartu Keluarga (KK), Akte Kelahiran, Kartu PKH/KIP/Kartu Keluarga Sejahtera/Kartu Perlindungan Sosial/Kartu Kesehatan

Nomor Registrasi Akta Lahir (Ada pada bagian tengah atas lembar kutipan akta kelahiran 12919/U/2007
Kewarganegaraan Warga Negara Indonesia (WNI)
Berkebutuhan Khusus Tidak
Tempat Tinggal Bersama Orang Tua
Moda Transportasi Sepeda Motor
Anak Keberapa 2
Apakah Punya KIP Tidak
No KIP -
Nama yang tertera di Kartu Indonesia Pintar -
Terima kartu fisik PIP? Tidak
No KPS/PKH -
Penerima KIS? Tidak
No KIS -

AYAH (Isikan sesuai dokumen resmi di Akte kelahiran anda atau di kartu keluarga)

Nama Ayah Kandung MAMAN
NIK Ayah Kandung -
Tanggal Lahir Ayah kandung 26/03/2022
Pendidikan Ayah Tidak Sekolah
Pekerjaan Ayah
Penghasilan Ayah Kurang dari Rp.500.000
Berkebutuhan Khusus Ayah Tidak

IBU (Isikan sesuai dokumen resmi di Akte kelahiran anda atau di kartu keluarga)

Nama Ibu CARNITA
NIK Ibu 3208054107810106
Tanggal Lahir Ibu 01/07/1981
Pendidikan Ibu SD
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu Tidak Berpenghasilan
Berkebutuhan Khusus IBU Tidak

Data Wali (HANYA diisi jika tinggal bersama MBAH atau saudara atau kos)

Nama Wali
NIK Wali
Tanggal Lahir Wali
Pendidikan Wali Tidak Sekolah
Pekerjaan Wali Karyawan Swasta
Penghasilan Wali Kurang dari Rp.500.000
Berkebutuhan Khusus Wali Tidak

DATA RINCIAN PESERTA DIDIK

Tinggi Badan -
Berat Badan (Kg) -
Jarak Rumah ke SMK Diponegoro (km) -
Waktu tempuh dari rumah ke SMK Diponegoro (menit) -
Jumlah Saudara Kandung -

BAKTI SISWA/GURU (Hanya diperuntukkan bagi calon siswa yang didaftarkan oleh Siswa SMK Diponegoro atau alumni SMK Diponegoro, Jika anda daftar secara mandiri, maka Abaikan Form ini. Terima Kasih)

Nama Siswa / Guru SMK Diponegoro -
Kelas siswa di SMK Diponegoro -
Nama WALI KELAS dari siswa SMK Diponegoro -
Alamat Siswa / Guru SMK Diponegoro -
Nomor HP/Whatsapp yang aktif dan bisa dihubungi -