|
NUGROHO ADI PUTRO PRATAMA |
|---|---|
| Nomor | 9 |
| Jenis Kelamin | Laki Laki |
| Tempat Lahir | JOMBANG |
| Tanggal Lahir | 15/04/2007 |
| Kompetensi Keahlian | Kimia Industri |
| Alasan | INGIN TERAMPIL |
| NISN | 0077068758 |
| NIK | 3517141504070001 |
| No Kartu Keluarga | 3517143112210002 |
| Agama Kepercayaan | Islam |
| Nama Ayah | - |
| Pekerjaan | Karyawan Swasta |
| Nama Ibu | INTAN AYU CITRA NINGTYAS |
| Pekerjaan | Lainnya |
| No Hp / WhatsApp | - |
| Alamat Jalan | - |
| RT | 004 |
| RW | 005 |
| Dusun | BALONG TELENG |
| Desa | PLOSO |
| Kecamatan | PLOSO |
| Kode Pos | 61453 |
| Sekolah Sebelumnya/Asal | - |
| No Ijasah SMP/MTS/Paket B | - |
| Apakah Pernah PAUD Formal(TK) | Ya |
| Apakah Pernah PAUD Non Formal(KB/TPA/SPS) | Ya |
| Hobby | OLAHRAGA |
| Cita-Cita | SUKSES |
Persiapkan Ijasah SMP/MTs/Paket B (Jika sudah memiliki), Kartu Keluarga (KK), Akte Kelahiran, Kartu PKH/KIP/Kartu Keluarga Sejahtera/Kartu Perlindungan Sosial/Kartu Kesehatan |
|
| Nomor Registrasi Akta Lahir (Ada pada bagian tengah atas lembar kutipan akta kelahiran | - |
| Kewarganegaraan | Warga Negara Indonesia (WNI) |
| Berkebutuhan Khusus | Tidak |
| Tempat Tinggal | Bersama Orang Tua |
| Moda Transportasi | Sepeda Motor |
| Anak Keberapa | 1 |
| Apakah Punya KIP | Tidak |
| No KIP | - |
| Nama yang tertera di Kartu Indonesia Pintar | - |
| Terima kartu fisik PIP? | Tidak |
| No KPS/PKH | - |
| Penerima KIS? | Tidak |
| No KIS | - |
AYAH (Isikan sesuai dokumen resmi di Akte kelahiran anda atau di kartu keluarga) |
|
| Nama Ayah Kandung | - |
| NIK Ayah Kandung | - |
| Tanggal Lahir Ayah kandung | |
| Pendidikan Ayah | Tidak Sekolah |
| Pekerjaan Ayah | |
| Penghasilan Ayah | Kurang dari Rp.500.000 |
| Berkebutuhan Khusus Ayah | Tidak |
IBU (Isikan sesuai dokumen resmi di Akte kelahiran anda atau di kartu keluarga) |
|
| Nama Ibu | INTAN AYU CITRA NINGTYAS |
| NIK Ibu | 3517146207890002 |
| Tanggal Lahir Ibu | 22/07/1989 |
| Pendidikan Ibu | SMP |
| Pekerjaan Ibu | |
| Penghasilan Ibu | Kurang dari Rp.500.000 |
| Berkebutuhan Khusus IBU | Tidak |
Data Wali (HANYA diisi jika tinggal bersama MBAH atau saudara atau kos) |
|
| Nama Wali | - |
| NIK Wali | - |
| Tanggal Lahir Wali | |
| Pendidikan Wali | Tidak Sekolah |
| Pekerjaan Wali | Karyawan Swasta |
| Penghasilan Wali | Kurang dari Rp.500.000 |
| Berkebutuhan Khusus Wali | Tidak |
DATA RINCIAN PESERTA DIDIK |
|
| Tinggi Badan | - |
| Berat Badan (Kg) | - |
| Jarak Rumah ke SMK Diponegoro (km) | - |
| Waktu tempuh dari rumah ke SMK Diponegoro (menit) | - |
| Jumlah Saudara Kandung | 2 |
BAKTI SISWA/GURU (Hanya diperuntukkan bagi calon siswa yang didaftarkan oleh Siswa SMK Diponegoro atau alumni SMK Diponegoro, Jika anda daftar secara mandiri, maka Abaikan Form ini. Terima Kasih) |
|
| Nama Siswa / Guru SMK Diponegoro | VEMAS ARI |
| Kelas siswa di SMK Diponegoro | XII KI |
| Nama WALI KELAS dari siswa SMK Diponegoro | FATHKIZ ZUHRIYA |
| Alamat Siswa / Guru SMK Diponegoro | - |
| Nomor HP/Whatsapp yang aktif dan bisa dihubungi | 082131044599 |