MOCHAMMAD RAMA DUNA SETIAWAN
Nomor 5
Jenis Kelamin Laki Laki
Tempat Lahir JOMBANG
Tanggal Lahir 30/09/2006
Kompetensi Keahlian Kimia Industri
Alasan INGIN TERAMPIL
NISN 0064228906
NIK 3517143009060002
No Kartu Keluarga 3517140301070122
Agama Kepercayaan Islam
Nama Ayah IMRON SUHAINI
Pekerjaan Karyawan Swasta
Nama Ibu IKA LISTINA
Pekerjaan Tidak Bekerja
No Hp / WhatsApp -
Alamat Jalan JL.KH.AGUS SALIM
RT 003
RW 007
Dusun -
Desa LOSARI
Kecamatan PLOSO
Kode Pos 61453
Sekolah Sebelumnya/Asal -
No Ijasah SMP/MTS/Paket B -
Apakah Pernah PAUD Formal(TK) Tidak
Apakah Pernah PAUD Non Formal(KB/TPA/SPS) Tidak
Hobby OLAHRAGA
Cita-Cita SUKSES

Persiapkan Ijasah SMP/MTs/Paket B (Jika sudah memiliki), Kartu Keluarga (KK), Akte Kelahiran, Kartu PKH/KIP/Kartu Keluarga Sejahtera/Kartu Perlindungan Sosial/Kartu Kesehatan

Nomor Registrasi Akta Lahir (Ada pada bagian tengah atas lembar kutipan akta kelahiran -
Kewarganegaraan Warga Negara Indonesia (WNI)
Berkebutuhan Khusus Tidak
Tempat Tinggal Bersama Orang Tua
Moda Transportasi Sepeda Motor
Anak Keberapa 1
Apakah Punya KIP Tidak
No KIP -
Nama yang tertera di Kartu Indonesia Pintar -
Terima kartu fisik PIP? Tidak
No KPS/PKH -
Penerima KIS? Tidak
No KIS -

AYAH (Isikan sesuai dokumen resmi di Akte kelahiran anda atau di kartu keluarga)

Nama Ayah Kandung IMRON SUHAINI
NIK Ayah Kandung 3517140107710069
Tanggal Lahir Ayah kandung 07/02/1969
Pendidikan Ayah SD
Pekerjaan Ayah
Penghasilan Ayah Kurang dari Rp.500.000
Berkebutuhan Khusus Ayah Tidak

IBU (Isikan sesuai dokumen resmi di Akte kelahiran anda atau di kartu keluarga)

Nama Ibu IKA LISTINA
NIK Ibu 3517145705780001
Tanggal Lahir Ibu 17/06/1978
Pendidikan Ibu SMP
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu Tidak Berpenghasilan
Berkebutuhan Khusus IBU Tidak

Data Wali (HANYA diisi jika tinggal bersama MBAH atau saudara atau kos)

Nama Wali -
NIK Wali -
Tanggal Lahir Wali
Pendidikan Wali Tidak Sekolah
Pekerjaan Wali Karyawan Swasta
Penghasilan Wali Kurang dari Rp.500.000
Berkebutuhan Khusus Wali Tidak

DATA RINCIAN PESERTA DIDIK

Tinggi Badan -
Berat Badan (Kg) -
Jarak Rumah ke SMK Diponegoro (km) -
Waktu tempuh dari rumah ke SMK Diponegoro (menit) -
Jumlah Saudara Kandung 1

BAKTI SISWA/GURU (Hanya diperuntukkan bagi calon siswa yang didaftarkan oleh Siswa SMK Diponegoro atau alumni SMK Diponegoro, Jika anda daftar secara mandiri, maka Abaikan Form ini. Terima Kasih)

Nama Siswa / Guru SMK Diponegoro VEMAS ARI
Kelas siswa di SMK Diponegoro XII KI
Nama WALI KELAS dari siswa SMK Diponegoro FATHKIZ ZUHRIYA
Alamat Siswa / Guru SMK Diponegoro -
Nomor HP/Whatsapp yang aktif dan bisa dihubungi 082131044599