Moch.imanudin
Nomor 13
Jenis Kelamin Laki Laki
Tempat Lahir Jombang
Tanggal Lahir 23/05/2022
Kompetensi Keahlian Teknik Pemesinan
Alasan Melanjutkan sekolah
NISN 3517132305030002
NIK 3517132305030002
No Kartu Keluarga 3517132201062200
Agama Kepercayaan Islam
Nama Ayah SUTRISNO
Pekerjaan Buruh
Nama Ibu TUTIK WACHIDAH
Pekerjaan Buruh
No Hp / WhatsApp 081217890109
Alamat Jalan JL k NUH
RT 002
RW 004
Dusun Konto
Desa Tembelang
Kecamatan Tembelang
Kode Pos 61452
Sekolah Sebelumnya/Asal SMp madinatul ulum
No Ijasah SMP/MTS/Paket B 1-19-05-13-0346-0015-2
Apakah Pernah PAUD Formal(TK) Tidak
Apakah Pernah PAUD Non Formal(KB/TPA/SPS) Tidak
Hobby Futsal
Cita-Cita Sukses

Persiapkan Ijasah SMP/MTs/Paket B (Jika sudah memiliki), Kartu Keluarga (KK), Akte Kelahiran, Kartu PKH/KIP/Kartu Keluarga Sejahtera/Kartu Perlindungan Sosial/Kartu Kesehatan

Nomor Registrasi Akta Lahir (Ada pada bagian tengah atas lembar kutipan akta kelahiran 80326/DISP/2010
Kewarganegaraan Warga Negara Indonesia (WNI)
Berkebutuhan Khusus Bakat Istimewa
Tempat Tinggal Bersama Orang Tua
Moda Transportasi Sepeda Motor
Anak Keberapa Ke 3
Apakah Punya KIP Tidak
No KIP Tidak punya
Nama yang tertera di Kartu Indonesia Pintar Tidak punya
Terima kartu fisik PIP? Tidak
No KPS/PKH 1946901230415543
Penerima KIS? Ya
No KIS 0000730586857

AYAH (Isikan sesuai dokumen resmi di Akte kelahiran anda atau di kartu keluarga)

Nama Ayah Kandung Sutrisno
NIK Ayah Kandung 3517132210680001
Tanggal Lahir Ayah kandung 22/10/2022
Pendidikan Ayah SD
Pekerjaan Ayah
Penghasilan Ayah Kurang dari Rp.500.000
Berkebutuhan Khusus Ayah Bakat Istimewa

IBU (Isikan sesuai dokumen resmi di Akte kelahiran anda atau di kartu keluarga)

Nama Ibu Tutik wachidah
NIK Ibu 3517135505740002
Tanggal Lahir Ibu 24/05/2022
Pendidikan Ibu SD
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu Kurang dari Rp.500.000
Berkebutuhan Khusus IBU Bakat Istimewa

Data Wali (HANYA diisi jika tinggal bersama MBAH atau saudara atau kos)

Nama Wali Sutrino
NIK Wali 3517132210680001
Tanggal Lahir Wali 22/10/2022
Pendidikan Wali SD
Pekerjaan Wali Buruh
Penghasilan Wali Kurang dari Rp.500.000
Berkebutuhan Khusus Wali Bakat Istimewa

DATA RINCIAN PESERTA DIDIK

Tinggi Badan 181
Berat Badan (Kg) (55)kg
Jarak Rumah ke SMK Diponegoro (km) 6,2km
Waktu tempuh dari rumah ke SMK Diponegoro (menit) 20(menit)
Jumlah Saudara Kandung 2

BAKTI SISWA/GURU (Hanya diperuntukkan bagi calon siswa yang didaftarkan oleh Siswa SMK Diponegoro atau alumni SMK Diponegoro, Jika anda daftar secara mandiri, maka Abaikan Form ini. Terima Kasih)

Nama Siswa / Guru SMK Diponegoro Moch.imanudin
Kelas siswa di SMK Diponegoro 10
Nama WALI KELAS dari siswa SMK Diponegoro Masi pendaftaran siswa baru
Alamat Siswa / Guru SMK Diponegoro Jl k NUH
Nomor HP/Whatsapp yang aktif dan bisa dihubungi 081217890109