![]() |
Hisyam muzaki |
---|---|
Nomor | 1 |
Jenis Kelamin | Laki Laki |
Tempat Lahir | Jombang |
Tanggal Lahir | 03/09/2005 |
Kompetensi Keahlian | Teknik Instalasi Tenaga Listrik |
Alasan | Ingin mendalami listrik |
NISN | 0054960665 |
NIK | |
No Kartu Keluarga | |
Agama Kepercayaan | Islam |
Nama Ayah | Joko susilo |
Pekerjaan | Pedagang |
Nama Ibu | Santi darweni |
Pekerjaan | Ibu rumah tangga |
No Hp / WhatsApp | 082132421720 |
Alamat Jalan | Jln.hasanudi no 8 |
RT | 01 |
RW | 05 |
Dusun | Jatimenok |
Desa | Rejoso pinggir |
Kecamatan | Tembelang |
Kode Pos | 61452 |
Sekolah Sebelumnya/Asal | Mts muallimin |
No Ijasah SMP/MTS/Paket B | |
Apakah Pernah PAUD Formal(TK) | |
Apakah Pernah PAUD Non Formal(KB/TPA/SPS) | |
Hobby | Sepak bola |
Cita-Cita | Polisi |
Persiapkan Ijasah SMP/MTs/Paket B (Jika sudah memiliki), Kartu Keluarga (KK), Akte Kelahiran, Kartu PKH/KIP/Kartu Keluarga Sejahtera/Kartu Perlindungan Sosial/Kartu Kesehatan |
|
Nomor Registrasi Akta Lahir (Ada pada bagian tengah atas lembar kutipan akta kelahiran | |
Kewarganegaraan | |
Berkebutuhan Khusus | |
Tempat Tinggal | |
Moda Transportasi | |
Anak Keberapa | |
Apakah Punya KIP | |
No KIP | |
Nama yang tertera di Kartu Indonesia Pintar | |
Terima kartu fisik PIP? | |
No KPS/PKH | |
Penerima KIS? | |
No KIS | |
AYAH (Isikan sesuai dokumen resmi di Akte kelahiran anda atau di kartu keluarga) |
|
Nama Ayah Kandung | |
NIK Ayah Kandung | |
Tanggal Lahir Ayah kandung | |
Pendidikan Ayah | |
Pekerjaan Ayah | |
Penghasilan Ayah | |
Berkebutuhan Khusus Ayah | |
IBU (Isikan sesuai dokumen resmi di Akte kelahiran anda atau di kartu keluarga) |
|
Nama Ibu | |
NIK Ibu | |
Tanggal Lahir Ibu | |
Pendidikan Ibu | |
Pekerjaan Ibu | |
Penghasilan Ibu | |
Berkebutuhan Khusus IBU | |
Data Wali (HANYA diisi jika tinggal bersama MBAH atau saudara atau kos) |
|
Nama Wali | |
NIK Wali | |
Tanggal Lahir Wali | |
Pendidikan Wali | |
Pekerjaan Wali | |
Penghasilan Wali | |
Berkebutuhan Khusus Wali | |
DATA RINCIAN PESERTA DIDIK |
|
Tinggi Badan | |
Berat Badan (Kg) | |
Jarak Rumah ke SMK Diponegoro (km) | |
Waktu tempuh dari rumah ke SMK Diponegoro (menit) | |
Jumlah Saudara Kandung | |
BAKTI SISWA/GURU (Hanya diperuntukkan bagi calon siswa yang didaftarkan oleh Siswa SMK Diponegoro atau alumni SMK Diponegoro, Jika anda daftar secara mandiri, maka Abaikan Form ini. Terima Kasih) |
|
Nama Siswa / Guru SMK Diponegoro | |
Kelas siswa di SMK Diponegoro | |
Nama WALI KELAS dari siswa SMK Diponegoro | |
Alamat Siswa / Guru SMK Diponegoro | |
Nomor HP/Whatsapp yang aktif dan bisa dihubungi |