Hisyam muzaki
Nomor 1
Jenis Kelamin Laki Laki
Tempat Lahir Jombang
Tanggal Lahir 03/09/2005
Kompetensi Keahlian Teknik Instalasi Tenaga Listrik
Alasan Ingin mendalami listrik
NISN 0054960665
NIK
No Kartu Keluarga
Agama Kepercayaan Islam
Nama Ayah Joko susilo
Pekerjaan Pedagang
Nama Ibu Santi darweni
Pekerjaan Ibu rumah tangga
No Hp / WhatsApp 082132421720
Alamat Jalan Jln.hasanudi no 8
RT 01
RW 05
Dusun Jatimenok
Desa Rejoso pinggir
Kecamatan Tembelang
Kode Pos 61452
Sekolah Sebelumnya/Asal Mts muallimin
No Ijasah SMP/MTS/Paket B
Apakah Pernah PAUD Formal(TK)
Apakah Pernah PAUD Non Formal(KB/TPA/SPS)
Hobby Sepak bola
Cita-Cita Polisi

Persiapkan Ijasah SMP/MTs/Paket B (Jika sudah memiliki), Kartu Keluarga (KK), Akte Kelahiran, Kartu PKH/KIP/Kartu Keluarga Sejahtera/Kartu Perlindungan Sosial/Kartu Kesehatan

Nomor Registrasi Akta Lahir (Ada pada bagian tengah atas lembar kutipan akta kelahiran
Kewarganegaraan
Berkebutuhan Khusus
Tempat Tinggal
Moda Transportasi
Anak Keberapa
Apakah Punya KIP
No KIP
Nama yang tertera di Kartu Indonesia Pintar
Terima kartu fisik PIP?
No KPS/PKH
Penerima KIS?
No KIS

AYAH (Isikan sesuai dokumen resmi di Akte kelahiran anda atau di kartu keluarga)

Nama Ayah Kandung
NIK Ayah Kandung
Tanggal Lahir Ayah kandung
Pendidikan Ayah
Pekerjaan Ayah
Penghasilan Ayah
Berkebutuhan Khusus Ayah

IBU (Isikan sesuai dokumen resmi di Akte kelahiran anda atau di kartu keluarga)

Nama Ibu
NIK Ibu
Tanggal Lahir Ibu
Pendidikan Ibu
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu
Berkebutuhan Khusus IBU

Data Wali (HANYA diisi jika tinggal bersama MBAH atau saudara atau kos)

Nama Wali
NIK Wali
Tanggal Lahir Wali
Pendidikan Wali
Pekerjaan Wali
Penghasilan Wali
Berkebutuhan Khusus Wali

DATA RINCIAN PESERTA DIDIK

Tinggi Badan
Berat Badan (Kg)
Jarak Rumah ke SMK Diponegoro (km)
Waktu tempuh dari rumah ke SMK Diponegoro (menit)
Jumlah Saudara Kandung

BAKTI SISWA/GURU (Hanya diperuntukkan bagi calon siswa yang didaftarkan oleh Siswa SMK Diponegoro atau alumni SMK Diponegoro, Jika anda daftar secara mandiri, maka Abaikan Form ini. Terima Kasih)

Nama Siswa / Guru SMK Diponegoro
Kelas siswa di SMK Diponegoro
Nama WALI KELAS dari siswa SMK Diponegoro
Alamat Siswa / Guru SMK Diponegoro
Nomor HP/Whatsapp yang aktif dan bisa dihubungi