GALANG BAYU TIRTANA
Nomor 6
Jenis Kelamin Laki Laki
Tempat Lahir JOMBANG
Tanggal Lahir 03/06/2006
Kompetensi Keahlian Teknik Pemesinan
Alasan INGIN TERAMPIL
NISN 0064936044
NIK 3517150306080001
No Kartu Keluarga 3517152002110001
Agama Kepercayaan Islam
Nama Ayah ROCHMAT
Pekerjaan Karyawan Swasta
Nama Ibu NUR HALIMAH
Pekerjaan Tidak Bekerja
No Hp / WhatsApp -
Alamat Jalan -
RT 004
RW 004
Dusun KEDUWANG
Desa KAMPUNGBARU
Kecamatan PLANDAAN
Kode Pos 61456
Sekolah Sebelumnya/Asal -
No Ijasah SMP/MTS/Paket B -
Apakah Pernah PAUD Formal(TK) Ya
Apakah Pernah PAUD Non Formal(KB/TPA/SPS) Ya
Hobby OLAHRAGA
Cita-Cita SUKSES

Persiapkan Ijasah SMP/MTs/Paket B (Jika sudah memiliki), Kartu Keluarga (KK), Akte Kelahiran, Kartu PKH/KIP/Kartu Keluarga Sejahtera/Kartu Perlindungan Sosial/Kartu Kesehatan

Nomor Registrasi Akta Lahir (Ada pada bagian tengah atas lembar kutipan akta kelahiran 1823/IND/2006
Kewarganegaraan Warga Negara Indonesia (WNI)
Berkebutuhan Khusus Tidak
Tempat Tinggal Bersama Orang Tua
Moda Transportasi Sepeda Motor
Anak Keberapa 1
Apakah Punya KIP Tidak
No KIP -
Nama yang tertera di Kartu Indonesia Pintar -
Terima kartu fisik PIP? Tidak
No KPS/PKH -
Penerima KIS? Tidak
No KIS -

AYAH (Isikan sesuai dokumen resmi di Akte kelahiran anda atau di kartu keluarga)

Nama Ayah Kandung ROCHMAT
NIK Ayah Kandung 3517151404830004
Tanggal Lahir Ayah kandung 14/04/1983
Pendidikan Ayah SMA/SMK
Pekerjaan Ayah
Penghasilan Ayah Rp.500.000-Rp.999.000
Berkebutuhan Khusus Ayah Tidak

IBU (Isikan sesuai dokumen resmi di Akte kelahiran anda atau di kartu keluarga)

Nama Ibu NUR HALIMAH
NIK Ibu 3517155601880001
Tanggal Lahir Ibu 16/01/1988
Pendidikan Ibu SMA/SMK
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu Tidak Berpenghasilan
Berkebutuhan Khusus IBU Tidak

Data Wali (HANYA diisi jika tinggal bersama MBAH atau saudara atau kos)

Nama Wali -
NIK Wali -
Tanggal Lahir Wali
Pendidikan Wali Tidak Sekolah
Pekerjaan Wali Karyawan Swasta
Penghasilan Wali Kurang dari Rp.500.000
Berkebutuhan Khusus Wali Tidak

DATA RINCIAN PESERTA DIDIK

Tinggi Badan -
Berat Badan (Kg) -
Jarak Rumah ke SMK Diponegoro (km) -
Waktu tempuh dari rumah ke SMK Diponegoro (menit) -
Jumlah Saudara Kandung 1

BAKTI SISWA/GURU (Hanya diperuntukkan bagi calon siswa yang didaftarkan oleh Siswa SMK Diponegoro atau alumni SMK Diponegoro, Jika anda daftar secara mandiri, maka Abaikan Form ini. Terima Kasih)

Nama Siswa / Guru SMK Diponegoro SRI WULYANINGSIH
Kelas siswa di SMK Diponegoro -
Nama WALI KELAS dari siswa SMK Diponegoro -
Alamat Siswa / Guru SMK Diponegoro PLANDAAN
Nomor HP/Whatsapp yang aktif dan bisa dihubungi 081330556650