FERDIANSYAH JERI PRATAMA
Nomor 19
Jenis Kelamin Laki Laki
Tempat Lahir JOMBANG
Tanggal Lahir 01/04/2007
Kompetensi Keahlian Teknik Pemesinan
Alasan INGIN TERAMPIL
NISN 0079627737
NIK 3517170104070002
No Kartu Keluarga 3517170211070058
Agama Kepercayaan Islam
Nama Ayah ERFANDIK
Pekerjaan Karyawan Swasta
Nama Ibu IKA AAN SETIYANI
Pekerjaan Karyawan Swasta
No Hp / WhatsApp 08159647468
Alamat Jalan JL.MOESTOPO
RT 004
RW 001
Dusun -
Desa MENTURUS
Kecamatan KUDU
Kode Pos 61454
Sekolah Sebelumnya/Asal SMP N 1 KUDU
No Ijasah SMP/MTS/Paket B -
Apakah Pernah PAUD Formal(TK) Ya
Apakah Pernah PAUD Non Formal(KB/TPA/SPS) Ya
Hobby OLAHRAGA
Cita-Cita SUKSES

Persiapkan Ijasah SMP/MTs/Paket B (Jika sudah memiliki), Kartu Keluarga (KK), Akte Kelahiran, Kartu PKH/KIP/Kartu Keluarga Sejahtera/Kartu Perlindungan Sosial/Kartu Kesehatan

Nomor Registrasi Akta Lahir (Ada pada bagian tengah atas lembar kutipan akta kelahiran 10987/IST/2008
Kewarganegaraan Warga Negara Indonesia (WNI)
Berkebutuhan Khusus Tidak
Tempat Tinggal Bersama Orang Tua
Moda Transportasi Sepeda Motor
Anak Keberapa 1
Apakah Punya KIP Tidak
No KIP
Nama yang tertera di Kartu Indonesia Pintar
Terima kartu fisik PIP? Tidak
No KPS/PKH
Penerima KIS? Tidak
No KIS

AYAH (Isikan sesuai dokumen resmi di Akte kelahiran anda atau di kartu keluarga)

Nama Ayah Kandung ERFANDIK
NIK Ayah Kandung 3517171802850001
Tanggal Lahir Ayah kandung 02/02/1985
Pendidikan Ayah SMA/SMK
Pekerjaan Ayah
Penghasilan Ayah Rp.1.000.000-Rp.1.999.999
Berkebutuhan Khusus Ayah Tidak

IBU (Isikan sesuai dokumen resmi di Akte kelahiran anda atau di kartu keluarga)

Nama Ibu IKA AAN SETYANI
NIK Ibu 3517176409870001
Tanggal Lahir Ibu 24/09/1987
Pendidikan Ibu SMA/SMK
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu Rp.1.000.000-Rp.1.999.999
Berkebutuhan Khusus IBU Tidak

Data Wali (HANYA diisi jika tinggal bersama MBAH atau saudara atau kos)

Nama Wali
NIK Wali
Tanggal Lahir Wali
Pendidikan Wali Tidak Sekolah
Pekerjaan Wali Karyawan Swasta
Penghasilan Wali Kurang dari Rp.500.000
Berkebutuhan Khusus Wali Tidak

DATA RINCIAN PESERTA DIDIK

Tinggi Badan 160
Berat Badan (Kg) 50
Jarak Rumah ke SMK Diponegoro (km) 10
Waktu tempuh dari rumah ke SMK Diponegoro (menit) 45
Jumlah Saudara Kandung 1

BAKTI SISWA/GURU (Hanya diperuntukkan bagi calon siswa yang didaftarkan oleh Siswa SMK Diponegoro atau alumni SMK Diponegoro, Jika anda daftar secara mandiri, maka Abaikan Form ini. Terima Kasih)

Nama Siswa / Guru SMK Diponegoro SUPRI
Kelas siswa di SMK Diponegoro -
Nama WALI KELAS dari siswa SMK Diponegoro -
Alamat Siswa / Guru SMK Diponegoro -
Nomor HP/Whatsapp yang aktif dan bisa dihubungi 085230791170