|
FERDIANSYAH JERI PRATAMA
|
Nomor |
19 |
Jenis Kelamin |
Laki Laki |
Tempat Lahir |
JOMBANG |
Tanggal Lahir |
01/04/2007 |
Kompetensi Keahlian |
Teknik Pemesinan |
Alasan |
INGIN TERAMPIL |
NISN |
0079627737 |
NIK |
3517170104070002 |
No Kartu Keluarga |
3517170211070058 |
Agama Kepercayaan |
Islam |
Nama Ayah |
ERFANDIK |
Pekerjaan |
Karyawan Swasta |
Nama Ibu |
IKA AAN SETIYANI |
Pekerjaan |
Karyawan Swasta |
No Hp / WhatsApp |
08159647468 |
Alamat Jalan |
JL.MOESTOPO |
RT |
004 |
RW |
001 |
Dusun |
- |
Desa |
MENTURUS |
Kecamatan |
KUDU |
Kode Pos |
61454 |
Sekolah Sebelumnya/Asal |
SMP N 1 KUDU |
No Ijasah SMP/MTS/Paket B |
- |
Apakah Pernah PAUD Formal(TK) |
Ya |
Apakah Pernah PAUD Non Formal(KB/TPA/SPS) |
Ya |
Hobby |
OLAHRAGA |
Cita-Cita |
SUKSES |
Persiapkan Ijasah SMP/MTs/Paket B (Jika sudah memiliki), Kartu Keluarga (KK), Akte Kelahiran, Kartu PKH/KIP/Kartu Keluarga Sejahtera/Kartu Perlindungan Sosial/Kartu Kesehatan |
Nomor Registrasi Akta Lahir (Ada pada bagian tengah atas lembar kutipan akta kelahiran |
10987/IST/2008 |
Kewarganegaraan |
Warga Negara Indonesia (WNI) |
Berkebutuhan Khusus |
Tidak |
Tempat Tinggal |
Bersama Orang Tua |
Moda Transportasi |
Sepeda Motor |
Anak Keberapa |
1 |
Apakah Punya KIP |
Tidak |
No KIP |
|
Nama yang tertera di Kartu Indonesia Pintar |
|
Terima kartu fisik PIP? |
Tidak |
No KPS/PKH |
|
Penerima KIS? |
Tidak |
No KIS |
|
AYAH (Isikan sesuai dokumen resmi di Akte kelahiran anda atau di kartu keluarga) |
Nama Ayah Kandung |
ERFANDIK |
NIK Ayah Kandung |
3517171802850001 |
Tanggal Lahir Ayah kandung |
02/02/1985 |
Pendidikan Ayah |
SMA/SMK |
Pekerjaan Ayah |
|
Penghasilan Ayah |
Rp.1.000.000-Rp.1.999.999 |
Berkebutuhan Khusus Ayah |
Tidak |
IBU (Isikan sesuai dokumen resmi di Akte kelahiran anda atau di kartu keluarga) |
Nama Ibu |
IKA AAN SETYANI |
NIK Ibu |
3517176409870001 |
Tanggal Lahir Ibu |
24/09/1987 |
Pendidikan Ibu |
SMA/SMK |
Pekerjaan Ibu |
|
Penghasilan Ibu |
Rp.1.000.000-Rp.1.999.999 |
Berkebutuhan Khusus IBU |
Tidak |
Data Wali (HANYA diisi jika tinggal bersama MBAH atau saudara atau kos) |
Nama Wali |
|
NIK Wali |
|
Tanggal Lahir Wali |
|
Pendidikan Wali |
Tidak Sekolah |
Pekerjaan Wali |
Karyawan Swasta |
Penghasilan Wali |
Kurang dari Rp.500.000 |
Berkebutuhan Khusus Wali |
Tidak |
DATA RINCIAN PESERTA DIDIK |
Tinggi Badan |
160 |
Berat Badan (Kg) |
50 |
Jarak Rumah ke SMK Diponegoro (km) |
10 |
Waktu tempuh dari rumah ke SMK Diponegoro (menit) |
45 |
Jumlah Saudara Kandung |
1 |
BAKTI SISWA/GURU (Hanya diperuntukkan bagi calon siswa yang didaftarkan oleh Siswa SMK Diponegoro atau alumni SMK Diponegoro, Jika anda daftar secara mandiri, maka Abaikan Form ini. Terima Kasih) |
Nama Siswa / Guru SMK Diponegoro |
SUPRI |
Kelas siswa di SMK Diponegoro |
- |
Nama WALI KELAS dari siswa SMK Diponegoro |
- |
Alamat Siswa / Guru SMK Diponegoro |
- |
Nomor HP/Whatsapp yang aktif dan bisa dihubungi |
085230791170 |