Fely Elang Mulya Lesmana
Nomor 2
Jenis Kelamin Laki Laki
Tempat Lahir Jombang
Tanggal Lahir 04/08/2006
Kompetensi Keahlian Teknik Pemesinan
Alasan Suka
NISN 0068719472
NIK 3517200408060001
No Kartu Keluarga 3517202101063472
Agama Kepercayaan Islam
Nama Ayah Suferi
Pekerjaan Karyawan Swasta
Nama Ibu Sri Utami
Pekerjaan Karyawan Swasta
No Hp / WhatsApp 081249846067
Alamat Jalan Balongganggang
RT 05
RW 04
Dusun Balongganggang
Desa Balonggemek
Kecamatan Megaluh
Kode Pos 61457
Sekolah Sebelumnya/Asal SMPN 1 Megaluh
No Ijasah SMP/MTS/Paket B -
Apakah Pernah PAUD Formal(TK) Ya
Apakah Pernah PAUD Non Formal(KB/TPA/SPS) Ya
Hobby Membaca
Cita-Cita Pengusaha sukses15

Persiapkan Ijasah SMP/MTs/Paket B (Jika sudah memiliki), Kartu Keluarga (KK), Akte Kelahiran, Kartu PKH/KIP/Kartu Keluarga Sejahtera/Kartu Perlindungan Sosial/Kartu Kesehatan

Nomor Registrasi Akta Lahir (Ada pada bagian tengah atas lembar kutipan akta kelahiran 15697/IST/2007
Kewarganegaraan Warga Negara Indonesia (WNI)
Berkebutuhan Khusus Tidak
Tempat Tinggal Bersama Orang Tua
Moda Transportasi Sepeda Motor
Anak Keberapa 1
Apakah Punya KIP Tidak
No KIP
Nama yang tertera di Kartu Indonesia Pintar
Terima kartu fisik PIP? Ya
No KPS/PKH
Penerima KIS? Ya
No KIS 0001044298034

AYAH (Isikan sesuai dokumen resmi di Akte kelahiran anda atau di kartu keluarga)

Nama Ayah Kandung Suferi
NIK Ayah Kandung 3517202806820004
Tanggal Lahir Ayah kandung 28/06/1982
Pendidikan Ayah D3
Pekerjaan Ayah
Penghasilan Ayah Kurang dari Rp.500.000
Berkebutuhan Khusus Ayah Tidak

IBU (Isikan sesuai dokumen resmi di Akte kelahiran anda atau di kartu keluarga)

Nama Ibu Sri Utami
NIK Ibu 3517205804830001
Tanggal Lahir Ibu 18/04/1983
Pendidikan Ibu SMP
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu Kurang dari Rp.500.000
Berkebutuhan Khusus IBU Tidak

Data Wali (HANYA diisi jika tinggal bersama MBAH atau saudara atau kos)

Nama Wali
NIK Wali
Tanggal Lahir Wali
Pendidikan Wali Tidak Sekolah
Pekerjaan Wali Karyawan Swasta
Penghasilan Wali Kurang dari Rp.500.000
Berkebutuhan Khusus Wali Tidak

DATA RINCIAN PESERTA DIDIK

Tinggi Badan 165
Berat Badan (Kg) 48
Jarak Rumah ke SMK Diponegoro (km) 4
Waktu tempuh dari rumah ke SMK Diponegoro (menit) 15
Jumlah Saudara Kandung 1

BAKTI SISWA/GURU (Hanya diperuntukkan bagi calon siswa yang didaftarkan oleh Siswa SMK Diponegoro atau alumni SMK Diponegoro, Jika anda daftar secara mandiri, maka Abaikan Form ini. Terima Kasih)

Nama Siswa / Guru SMK Diponegoro Ibu SUSANTI
Kelas siswa di SMK Diponegoro -
Nama WALI KELAS dari siswa SMK Diponegoro Ibu SUSANTI
Alamat Siswa / Guru SMK Diponegoro Balongganggang
Nomor HP/Whatsapp yang aktif dan bisa dihubungi 085895578588