DAFI FATHIR BAILHAQI
Nomor 20
Jenis Kelamin Laki Laki
Tempat Lahir -
Tanggal Lahir 12/01/2007
Kompetensi Keahlian Teknik Pemesinan
Alasan INGIN TERAMPIL
NISN 0078093314
NIK -
No Kartu Keluarga 3518202511190001
Agama Kepercayaan Islam
Nama Ayah EDI SUNARSO
Pekerjaan Karyawan Swasta
Nama Ibu AMILATUL ULIFAH
Pekerjaan Karyawan Swasta
No Hp / WhatsApp 085399967497
Alamat Jalan -
RT 001
RW 002
Dusun TONDOWESI
Desa PULE
Kecamatan JATIKALEN
Kode Pos -
Sekolah Sebelumnya/Asal MTS AL HIKMAH
No Ijasah SMP/MTS/Paket B -
Apakah Pernah PAUD Formal(TK) Ya
Apakah Pernah PAUD Non Formal(KB/TPA/SPS) Ya
Hobby OLAHRAGA
Cita-Cita SUKSES

Persiapkan Ijasah SMP/MTs/Paket B (Jika sudah memiliki), Kartu Keluarga (KK), Akte Kelahiran, Kartu PKH/KIP/Kartu Keluarga Sejahtera/Kartu Perlindungan Sosial/Kartu Kesehatan

Nomor Registrasi Akta Lahir (Ada pada bagian tengah atas lembar kutipan akta kelahiran -
Kewarganegaraan Warga Negara Indonesia (WNI)
Berkebutuhan Khusus Tidak
Tempat Tinggal Bersama Orang Tua
Moda Transportasi Sepeda Motor
Anak Keberapa 1
Apakah Punya KIP Tidak
No KIP -
Nama yang tertera di Kartu Indonesia Pintar -
Terima kartu fisik PIP? Tidak
No KPS/PKH
Penerima KIS? Tidak
No KIS

AYAH (Isikan sesuai dokumen resmi di Akte kelahiran anda atau di kartu keluarga)

Nama Ayah Kandung -
NIK Ayah Kandung -
Tanggal Lahir Ayah kandung
Pendidikan Ayah Tidak Sekolah
Pekerjaan Ayah
Penghasilan Ayah Kurang dari Rp.500.000
Berkebutuhan Khusus Ayah Tidak

IBU (Isikan sesuai dokumen resmi di Akte kelahiran anda atau di kartu keluarga)

Nama Ibu -
NIK Ibu -
Tanggal Lahir Ibu
Pendidikan Ibu Tidak Sekolah
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu Kurang dari Rp.500.000
Berkebutuhan Khusus IBU Tidak

Data Wali (HANYA diisi jika tinggal bersama MBAH atau saudara atau kos)

Nama Wali
NIK Wali
Tanggal Lahir Wali
Pendidikan Wali Tidak Sekolah
Pekerjaan Wali Karyawan Swasta
Penghasilan Wali Kurang dari Rp.500.000
Berkebutuhan Khusus Wali Tidak

DATA RINCIAN PESERTA DIDIK

Tinggi Badan -
Berat Badan (Kg) -
Jarak Rumah ke SMK Diponegoro (km) -
Waktu tempuh dari rumah ke SMK Diponegoro (menit) -
Jumlah Saudara Kandung -

BAKTI SISWA/GURU (Hanya diperuntukkan bagi calon siswa yang didaftarkan oleh Siswa SMK Diponegoro atau alumni SMK Diponegoro, Jika anda daftar secara mandiri, maka Abaikan Form ini. Terima Kasih)

Nama Siswa / Guru SMK Diponegoro GALANG SATRIA
Kelas siswa di SMK Diponegoro XII L 1
Nama WALI KELAS dari siswa SMK Diponegoro JULIATI
Alamat Siswa / Guru SMK Diponegoro -
Nomor HP/Whatsapp yang aktif dan bisa dihubungi 082333699110