ANJASYA SAFI'SYAUQI FATHUR RACHMAN
Nomor 16
Jenis Kelamin Laki Laki
Tempat Lahir JOMBANG
Tanggal Lahir 15/07/2006
Kompetensi Keahlian Teknik Pemesinan
Alasan INGIN TERAMPIL
NISN 00647526544
NIK 3517201507060004
No Kartu Keluarga 3517200702070060
Agama Kepercayaan Islam
Nama Ayah MOHAMAD MAKIN
Pekerjaan Karyawan Swasta
Nama Ibu FITRIA NURFADILAH
Pekerjaan Tidak Bekerja
No Hp / WhatsApp 085645157079
Alamat Jalan -
RT 005
RW 002
Dusun KEPUHS
Desa SUMBERAGUNG
Kecamatan MEGALUH
Kode Pos 61457
Sekolah Sebelumnya/Asal MTSN 3 JOMBANG
No Ijasah SMP/MTS/Paket B -
Apakah Pernah PAUD Formal(TK) Ya
Apakah Pernah PAUD Non Formal(KB/TPA/SPS) Ya
Hobby OLAHRAGA
Cita-Cita SUKSES

Persiapkan Ijasah SMP/MTs/Paket B (Jika sudah memiliki), Kartu Keluarga (KK), Akte Kelahiran, Kartu PKH/KIP/Kartu Keluarga Sejahtera/Kartu Perlindungan Sosial/Kartu Kesehatan

Nomor Registrasi Akta Lahir (Ada pada bagian tengah atas lembar kutipan akta kelahiran 14672/IST/2007
Kewarganegaraan Warga Negara Indonesia (WNI)
Berkebutuhan Khusus Tidak
Tempat Tinggal Bersama Orang Tua
Moda Transportasi Sepeda Motor
Anak Keberapa 1
Apakah Punya KIP Ya
No KIP -
Nama yang tertera di Kartu Indonesia Pintar -
Terima kartu fisik PIP? Ya
No KPS/PKH 1946901233461994
Penerima KIS? Tidak
No KIS -

AYAH (Isikan sesuai dokumen resmi di Akte kelahiran anda atau di kartu keluarga)

Nama Ayah Kandung MOHAMAD MAKIN
NIK Ayah Kandung 3517202808790003
Tanggal Lahir Ayah kandung 28/08/1978
Pendidikan Ayah SD
Pekerjaan Ayah
Penghasilan Ayah Kurang dari Rp.500.000
Berkebutuhan Khusus Ayah Tidak

IBU (Isikan sesuai dokumen resmi di Akte kelahiran anda atau di kartu keluarga)

Nama Ibu FITRIA NURFADILAH
NIK Ibu 3517205407830003
Tanggal Lahir Ibu 14/07/1983
Pendidikan Ibu SMA/SMK
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu Tidak Berpenghasilan
Berkebutuhan Khusus IBU Tidak

Data Wali (HANYA diisi jika tinggal bersama MBAH atau saudara atau kos)

Nama Wali -
NIK Wali
Tanggal Lahir Wali
Pendidikan Wali Tidak Sekolah
Pekerjaan Wali Karyawan Swasta
Penghasilan Wali Kurang dari Rp.500.000
Berkebutuhan Khusus Wali Tidak

DATA RINCIAN PESERTA DIDIK

Tinggi Badan 168
Berat Badan (Kg) 65
Jarak Rumah ke SMK Diponegoro (km) 12
Waktu tempuh dari rumah ke SMK Diponegoro (menit) 35
Jumlah Saudara Kandung 1

BAKTI SISWA/GURU (Hanya diperuntukkan bagi calon siswa yang didaftarkan oleh Siswa SMK Diponegoro atau alumni SMK Diponegoro, Jika anda daftar secara mandiri, maka Abaikan Form ini. Terima Kasih)

Nama Siswa / Guru SMK Diponegoro FATKHIZ Z
Kelas siswa di SMK Diponegoro -
Nama WALI KELAS dari siswa SMK Diponegoro -
Alamat Siswa / Guru SMK Diponegoro BETRO
Nomor HP/Whatsapp yang aktif dan bisa dihubungi 085730828605